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간호사 한가인(가명)은 경력 7년차인 부산백병원 병실간호사이고, 간호사 채시라(가명)는 인제대학교 의과대학 간호학과 3학년으로서 신경외과 임상실습생이었는데, 1999. 12. 3. 신경외과 김무성(가명) 부교수로부터 두개골절제술, 혈종제거술 및 뇌실외 배액술을 받은 피해자 김은덕(가명, 여, 70세)의 치료업무를 하고 있었다. 신경외과 전공의 선수만(가명)은 1999. 12. 10. 09:50경 770호 병실에서 위 김은덕의 주치의로서 한가인 간호사에게 항생제인 세라도란 2.0g, 호르몬제인 솔로메디롤 125mg, 제산제인 유란탁 2mg, 소염진통제인 트라우밀 2.2mg 등을 정맥주사하도록 처방하였다. 그러나 한가인 간호사는 선수만으로부터 정맥주사의 지시를 받았음에도 직접 주사하지 않고 선수만이 참여하지 않은 상태에서 채시라 간호 실습생에게 주사방법과 위치 등에 대한 교육도 없이 그냥 단독으로 정맥주사를 하라고 주사기 3대를 주었다. 채시라 간호실습생은 선수만이나 한가인의 지도 감독없이 단독으로 뇌실내 삼출액을 배출하기 위하여 피해자의 머리에 삽관되어 있는 뇌실외 배액관을 대퇴부 정맥에 연결된 튜브로 오인하여 그곳을 통하여 뇌실에 위 약물들을 주사하였다. 한가인 간호사는 다른 환자들에게 주사를 하다가 이것을 발견하고 즉시 제지한 다음 남은 주사액을 대퇴부에 연결된 호스에 주사하였으나, 김은덕은 1999. 12. 10. 18:10경 뇌압상승에 의한 호흡중추마비로 사망하게 되었다.
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